华南农业大学学生参加居民医保普通门（急）诊医疗费管理办法

华南农办〔2010〕35号

第一条 根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2008〕22号）和《关于调整广州市城镇居民基本医疗保险试行办法有关规定的通知》（穗劳社医〔2009〕5号），结合我校实际情况，特制定本办法。

第二条 本办法适用于本校参加广州市居民医保并足额及时缴交当年度居民医疗保险费的全日制就读在校生（以下简称参保学生）。

第三条 华南农业大学学生医保工作领导小组办公室为执行本办法的责任部门，负责对本办法的执行进行监督检查，对专项资金进行管理，如发现违规情况，及时上报学校领导部门，并向市医保局报告，及时进行处理。

第四条 参保学生普通门（急）诊医疗保险待遇由学校统一管理。住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病的就医和医疗费用结算，按照居民医保有关规定执行，不在学校管理范围之列。

第五条 参保学生普通门诊专项资金由广州市医保局按规定标准（40元/人/年）定期拨付，用于支付适用本办法的参保学生在华农校医院门（急）诊就诊发生的基本医疗费用及其他符合规定的普通门（急）诊基本医疗费用。该资金单独建账，专款专用，年度结算结余部分，结转至次年使用；不足支付的，由学生医保领导小组向广州市医保局申请拨付。门诊专项资金每月最高支付限额300元/人。

第六条 参保学生在华农校医院就诊，普通门（急）诊所发生的基本医疗费用，由普通门诊专项资金和学生个人分担，按实际收费标准个人支付10%，由普通门诊专项资金支付90%。

第七条 经校医院同意转诊到学校挂钩的医疗机构（中山大学附属第一、第三医院，华侨医院），或实习期间在实习所在地县级以上公立医保定点医疗机构就诊所产生的门（急）诊医疗费用，凭相关门诊病历、转诊证明、正式的医疗收费票据、治疗清单和医保卡，在就诊日期后2个月内，向校学生医保办申请零星报销。经医保办审核，负责人审批后，对基本医疗范围内的合理部分，由专项资金按80%比例报销。

第八条 寒暑假期间在户籍所在地县级以上公立医保定点医疗机构所发生的门（急）诊基本医疗费用，先由学生参保人自费结算，后凭相关门诊病历、正式的医疗收费票据、治疗清单和医保卡，在就诊日期后2个月内，向校学生医保办申请零星报销。经医保办审核，负责人审批后，对基本医疗范围内的合理部分，由专项资金按60%比例报销。

第九条 基本医疗保险基金不予支付的情形有：

1、自杀、自残的（精神病除外）；

2、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

3、明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；

4、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；

5、国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

第十条 学校学生医保工作领导小组负责学生门诊医疗有关制度的制订，并采取定期和不定期会议的方式解决执行过程中出现的有关问题。

第十一条 本办法自公布之日起施行。本办法由学校学生医保工作领导小组办公室负责解释。